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眼科学科建设规划

一、国外本专业学科发展简史和现状
在漫长的生物进化史上,出现了各式各样、功能各异的眼睛。相比于各种动物,我们人类的眼睛,视力可能不是最好,视野可能不是最广,但却是我们从事生产、生活最重要的凭借之一,更是我们交流感情、表达喜怒哀乐的重要手段。自古人类对于眼的健康就投入了巨大的关注。远至公元前3000年,古巴比伦、埃及、印度、中国这四大文明古国,就有大量关于治疗眼疾的描述,如古埃及的Ebers纸草文中,已记载有专门的眼科医生,并按症状对眼科疾病进行分类。公元150年,古罗马著名的医生Galen对眼解剖作出了重大贡献,发现眼内有视神经、角膜、巩膜、晶状体、视网膜等结构。到14世纪,随着资产阶级兴起,近代医学开始蓬勃发展。1600年,Felix提出视机能的主要器官是视网膜,1610年Kepler建立了光学,证明光线经过屈折到达眼底形成倒像。而在19世纪后,随着产业革命的完成,科学技术得到长足的发展,眼科学也脱离外科获得了独立的学科地位。在英、法、德、俄等国出现了专门的眼科杂志、眼科专著,并在1805年成立了当时最大的眼科医院——英国伦敦皇家眼科医院。进入20世纪以来,由于自然科学、工业技术的飞速发展,眼科的进展也突飞猛进,表现为眼科学亚专业的分类越来越细,眼科手术技术面向显微手术技术发展,手术的进步和各种新药的发明,使过去许多不治之症获得了治疗的机会,从而使越来越多在过去会失明的眼得到了挽救。
在浩瀚的发展史上,眼科领域出现了多个具有重大历史意义的事件。1851年,德国科学家Hermann von Helmholtz 发明了检眼镜,从而使人类第一次可以在活体上观察人眼视网膜、视网膜的血管及视神经等,这一发明对喉镜、气管镜、胃肠镜的问世都有直接的启示作用。1911年,瑞典人A.Gullstrand发明了裂隙灯显微镜,对于活体眼前节结构的检查,提供了有利的器械。1927年,J.Gonin成功地进行了首例视网膜脱离手术,使这一常见眼科疾病有了有效治疗。1949年,英国Harold Ridley实施了首例现代白内障摘除术后联合人工晶状体植入,使眼科领域第一大致盲性眼病——白内障得到了治愈。而60年代末由于玻璃体切割器的创制,使以往认为难以处理的玻璃体混浊机化,已可用日趋完善的玻璃体切割、注吸、充填等技术加以切除,70年代视网膜病专家Schepens教授的预言“未来十年是玻璃体手术的时代”已成为现实。除此以外,随着白内障超声乳化、激光乳化技术的出现,角膜移植手术、角膜屈光手术的进步,多种激光技术在青光眼、白内障、视网膜病变等疾病中的应用,以及眼病遗传学、免疫学、组织病理学、视觉电生理学和影像学等研究和诊断手段的飞速发展,眼科学正在成为一门独立、日益完善、蓬勃发展的现代科学。

二、国内本专业学科发展简史和现状
我国医学发展史上对于眼科疾病的记载,可追溯到公元前14世纪的殷商时期。在《神农本草经》、《内经》中已有关于眼病症状、治疗药物的记载。隋、唐时期出现了独立的眼科,并逐渐出现有关眼科手术的文献记载,其中对于白内障手术已有了“金针拨障”等方法的详细描述。19世纪以来,西医传入中国,大部分眼科医生都是外国传教士,在20世纪后随着医学院校的建立,我国才逐渐培养出了包括毕华德、高文翰等在内的一批眼科专家。建国以后,我国眼科事业在老一辈专家如毕华德、张晓楼等的努力下,有了长足的发展,成立了全国眼科学会,创办了多种眼科专业杂志,但仍与世界眼科学发展的先进水平有较大差距。进入80年代以来,改革开放政策不断深入,我国与国际学术界频繁交流,都大大提高了我国基础与临床学术研究水平。1984年卫生部成立了全国防盲治盲指导组,80年代后眼科显微手术逐渐普及,近十年来白内障手术、角膜屈光手术、玻璃体手术飞速发展,为我国眼科临床、科研学术水平达到国际一流奠定了良好的平台。
新世纪为我国眼科学发展带来了新的机遇和新的挑战,步入新世纪10年来我国眼科事业保持着快速发展的势头,在眼科基础研究和临床研究方面取得了显著进步,主要包括以下几方面:
    (一)防盲治盲和眼病流行病学:流行病学调查结果显示50岁以上人群白内障的患病率为23.31%,是首要的致盲眼病。50岁以上人群青光眼患病率为2.07%,但其中双眼盲和低视力的比例高达16%和23%,因此是严重的致盲眼病。大型防盲治盲项目“视觉第一中国行动”、“健康快车”等取得重大成效,我国白内障手术率逐年增加。
    (二)白内障:白内障发病机制研究不断深入,先天性白内障致病基因的定位取得重大突破。白内障手术研究活跃,超声乳化白内障吸除术已成为我国白内障手术的主要方法,切口更加微小(已可达到1~1.5mm切口),超声乳化仪性能更加智能化,并发症不断减少,已使白内障手术的安全性、有效性不断增加。近年来透明晶状体和有晶状体眼的人工晶状体植入,已成为治疗高度屈光不正新的趋势。同时,人工晶状体材料、设计不断改进,多焦人工晶状体、带虹膜隔人工晶状体、可调节折叠人工晶状体出现,使白内障术后视觉质量有了进一步的保证。白内障患者来源充足,术后脱盲率高,因此白内障手术具有重要的临床和社会价值。
    (三)青光眼:对青光眼发病机制有了新的认识,明确了正常人小梁网的细胞组织结构和生物学特征;对视网膜节细胞损伤、保护及再生研究有了新的进展,证实神经生长因子β、大脑源性生长因子对视网膜节细胞有保护作用。近年来编码轴突生长抑制因子Nogo基因的发现、胚胎干细胞移植分化为视网膜干细胞等研究为神经细胞的再生带来希望。青光眼致病基因筛查、视神经保护、新药开发及应用、诊断青光眼新型设备的开发,都有了不同程度的进展。同时,新的手术方法包括非穿透性小梁切除术、丝裂霉素C在术中应用、各种类型房水引流管植入以及青光眼的激光治疗(眼内内窥镜系统、选择性激光小梁成形术等)都在临床治疗中逐步应用。青光眼的诊断、治疗仍需统一、规范化的要求,其防治教育也应进一步加大宣传,基础研究仍有待于进一步深入。
    (四)角膜病:羊膜移植、干细胞移植、结膜移植等手术广泛应用于眼表疾病的治疗,组织工程角膜的构建,角膜移植排斥机理的深入研究,为修复角膜缺损开辟了崭新的前景。角膜移植手术技术和移植排斥反应机制研究的进展,使穿透性角膜移植的成功率不断上升,目前全国每年有大约5000例角膜移植手术,但仍远低于美国等发达国家。角膜疾病是我国第三大致盲性眼病,目前能接受治疗的患者只占其中很小一部分,究其原因除了眼科医师培训有待完善,没有建立完善的器官捐献法案导致供体来源不足也是重要的原因。LASIK、PRK等角膜屈光手术近年来全面普及,我国每年手术眼数约50万只,由波前相差和角膜地形图引导的个体化角膜切削逐渐开展,但缺乏严格的手术准入制度,角膜屈光手术专家匮乏,国际影响力低。
    (五)眼底病:研究证实某些细胞、细胞因子参与了多种眼部新生血管增生性疾病,一些抑制血管内皮生长因子的受体药物(如Macugen)、光动力疗法、经瞳孔温热疗法治疗脉络膜新生血管已应用于临床。玻璃体手术器械(25G玻璃体切除、高速玻璃体切除)及填充物不断进步,多种新型手术包括黄斑转位治疗黄斑病变,放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞,玻璃体切除联合内界膜剥离治疗黄斑部牵拉,玻璃体腔注射糖皮质激素治疗黄斑水肿等,使某些复杂性视网膜疾病得到了治疗。眼底病基础研究不断深入,在糖尿病视网膜病变病理基础、视网膜母细胞瘤基因筛查、增生性玻璃体视网膜病变的病因及防治、视网膜移植及基因工程治疗眼底病方面都有大量的研究,与国际相关研究接轨,但大多数仍缺乏源头创新性。
    (六)其他:对近视病因、药物及手术治疗研究更加深入,免疫性眼病如葡萄膜炎的发病机理、临床新型药物治疗有了新的发现,视神经的损伤再生得到神经科学眼科学的广泛关注,各种复杂眼外伤救治水平不断提高。
总之,近年来我国眼科学发展已取得突出成绩,但仍与国际眼科总体发展水平有一定差距,需要再接再厉,不懈努力。
目前眼科学领域可完全治愈的主要疾病有:白内障、单纯性视网膜脱离、无晶状体眼、角膜巩膜破裂伤、玻璃体积血、斜视等,可有效控制的主要疾病有角膜疾病、青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、复杂视网膜脱离、葡萄膜炎、视神经炎、眼球视神经挫伤、各种眼机械化学损伤、眼内眶内肿瘤等。

三、目前技术的局限性和不足
(一)青光眼:青光眼致盲最主要的原因是视神经损害及由此引起的视野损害。目前对于青光眼视神经损害发生的原因尚不十分清楚,多数学者认为,眼压对于青光眼视网膜神经节细胞的损害(IOP-dependent glaucomatous damage)起着相当重要的作用,但是传统的机械压迫学说和血管学说已不足以解释视神经损害的发生机制。青光眼临床实践证明,一些青光眼患者通过药物或手术治疗,虽然眼压已得到有效的控制,其视野仍在进一步损害。此外,一些所谓正常眼压性青光眼(normal tension glaucoma, NTG)的患者,眼压一直没有升高,视网膜神经节细胞却进行性地受到损害(non-IOP-dependent or IOP-independent glaucomatous),患者最终仍然未能摆脱成为盲人的厄运。所以,青光眼视神经损害的发生存在着眼压以外的众多因素,对于青光眼视神经损害的发生机制需要进一步深入研究。随着对青光眼视神经损害机制研究的深入,降眼压已不再是治疗青光眼的唯一方法,还需从其他方面考虑防止患者视功能进一步损害,因此,提出了青光眼视神经保护(neuro-protection)的概念。有的学者如Levin等,将能防止青光眼视网膜神经节细胞死亡的治疗手段均归为青光眼视神经保护,包括降眼压的药物及治疗措施,称为广义的视神经保护。狭义的视神经保护则是指通过直接作用于视网膜的物质,达到保护视网膜神经节细胞免受损害的目的。这些作用于视网膜的物质,统称为青光眼视神经保护剂(neuroprotectant)。青光眼视神经损害与视神经保护方面的研究是当前青光眼研究领域的热点,对治疗和恢复青光眼这类不可逆性致盲性眼病的视功能具有重大的意义。同时,视神经保护牵涉到中枢神经的再生问题,虽然目前有多种方法都可能促进青光眼中视神经再生,但是,尚无一种方法具有临床应用可能。因此,需进一步加强干细胞和组织工程、祖国医药的研究,从多层面实现青光眼的有效治疗。
(二)复杂眼底疾病:眼底疾病包括视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、脉络膜新生血管等,致病原因复杂多样,严重视网膜、视神经损伤属于不可逆性损伤,现有的治疗水平仅可以挽救一部分患者的视力。提高眼底病的救治,除了进一步提高手术操作技巧,尝试新的手术方法和玻璃体手术填充物外,需要进一步加强视网膜、视神经功能再生的研究。目前国外对人工视觉的研究已从硅视网膜芯片发展到模拟人眼视觉的人工智能视觉范畴,我国也应加强此项研究。关于视网膜移植技术、骨髓干细胞定向分化诱导视网膜干细胞、视神经保护再生的研究,也应进一步加强。另外,我们虽然在眼底病的基础与临床研究取得了长足进步,但原创性研究仍有较大差距,临床研究方法多为分散状态,缺乏组织性和系统性;所取得的研究结果多未经他人重复验证,因此无法被公认和采用,只能束之高阁。组织多中心、大规模的临床合作研究,确定疾病的诊断程序和有效治疗方法,也势在必行。对于眼底病基础理论研究,国内有条件的研究中心,应共同努力,联合攻关,争取取得创新性的突破。
(三)脉络膜新生血管的治疗选择及进展:脉络膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)是继发于多种眼部疾病的一种退行性病变.其常见的病因有:年龄相关性黄斑变性(age-related  macular degeneration,AMD)、病理性近视、眼底血管样条纹、外伤性脉络膜裂伤和眼组织胞浆菌病等。随着相关眼部疾病的病理变化,新生的脉络膜血管自下方脉络膜毛细血管长出,并穿破Bruch氏膜进入视网膜色素上皮区域后,形成CNV,这些新生血管韧性很差,容易造成渗出或出血,可引起色素上皮或视网膜神经上皮脱离,最终形成纤维血管瘢痕,导致外层视网膜组织损害而致视力丧失,也可以直接破坏黄斑造成中心视力损害。
现有的治疗措施可以分三种方式:用激光光凝或手术去除CNV;通过激光、放疗或化疗药物缓解CNV;通过激光或饮食的预防治疗。目前所有的治疗的目的都在破坏CNV,从而终止渗出过程。将来的治疗必须是基于发病机制的,集中在CNV形成之前的一个阶段。从发病机制上讲,尽管色素上皮老化理论对AMD很有吸引力,但并不能解释AMD广泛多样的临床表现;如果将来的研究能够阐明色素上皮老化、脉络膜毛细血管灌注不足和基因缺陷在发病机制中所起的作用,就会使治疗更加广泛适用和有效。对将来成功治疗CNV的希望主要寄托在应用新的抗血管生长因子和基因治疗,治疗的目标在于恢复光感受器、Bruch膜和色素上皮之间的正常解剖关系。
(四)角膜疾病:严重角膜疾病的最终有效治疗,是施行角膜移植术,但我国尚无器官捐献的立法,无法合法取得大量可用于临床的角膜供体,严重阻碍和限制了角膜移植手术的开展。在美国每年有约40,000例患者接受角膜移植手术,我国仅有5,000例。另一方面,我国供体角膜的保存方法主要还是湿房保存,没有拥有独立知识产权的中期保存液,目前主要依靠进口保存液,缺乏对大量角膜供体保存的技术平台,因此当务之急是研究和生产我国拥有独立知识产权的中期角膜保存液,并进行商品化生产。此外,对于严重化学伤、移植失败的复杂病例,角膜移植失败的比例仍较高(10年存活率<70%),因此加强关于角膜移植排斥反应机制及治疗的基础研究,仍然十分必要。
(五)白内障基础研究:白内障是人类的第一位致盲疾病。随着人口老龄化,年龄相关性白内障的患病人数将不断增高。目前,治疗白内障唯一有效的方法,是通过手术摘除混浊的晶状体并植入人工晶状体。虽然手术后多数患者可恢复良好的视力,但不可避免的是存在一些术后并发症,而且手术设备、材料耗资巨大,治疗白内障所花费的资金已成为世界各国,包括富裕发达国家严重的医疗负担。研究与年龄相关性白内障相关的基因,对认识白内障的发病机理,防治白内障有重要意义。目前白内障的发病机理还不十分清楚,需进一步研究白内障发病过程中的基因变化。
(六)葡萄膜炎:葡萄膜炎是一类常见致盲眼病,我国葡萄膜炎的研究与国际同类研究相比,仍存在较大差距,主要包括以下几个方面:(1)葡萄膜炎是一大类免疫性疾病,对葡萄膜炎诊断应尽可能作出病因诊断或特定类型诊断,从而更好的指导临床治疗。目前对葡萄膜炎患者全身免疫学检查和其他器官的相关检查尚未得到重视,因此不能很好地对葡萄膜炎进行分型诊断;(2)葡萄膜炎治疗应当个体化,目前治疗葡萄膜炎均采用糖皮质激素,却不能根据患者的病因、类型、年龄、体质、炎症程度等给与个体化治疗,同时很少联合其他免疫抑制剂应用,造成激素使用量过大的严重并发症或葡萄膜炎复发;(3)对葡萄膜炎基础和临床试验有待加强。临床观察不系统,数据收集不全面,动物实验方法单一、研究指标过少都造成了我国的葡萄膜炎研究在国际杂志发表较少。

四、本单位学科技术基本情况及发展前景规划
第四军医大学西京医院眼科创建于1955年,先后有张福星教授、蔡用舒教授、刘业滋教授、惠延年教授、王雨生教授任眼科主任、教研室主任。1981年成为国家硕士学位授权学科,1989年成为全军首家眼科中心,1993年成为全军首家(西北唯一博士学位授权学科);1995年批准为博士后流动站组成学科,2001年成为全军唯一的眼科研究所,2005年被国家卫生部批准为国家药物临床试验组成专业。是集医疗、科研和教学为一体,医疗及科研能力具全军领先水平,在国内、外享有较高知名度。
多年来主要开展了眼外伤的研究,曾进行眼球穿孔伤、 眼球钝挫伤、玻璃体出血和眼内纤维增生的实验和临床研究;不同类型的眼外伤如视网膜激光损伤、眼球内异物包括铁、铜和铅对视网膜的损伤研究;钝挫伤性视网膜水肿的发病机制及临床研究等。自1980年起,开展了外伤性玻璃体内纤维增生和增殖性玻璃体视网膜病变的研究。1992年起,进行了转基因动物白内障模型的研究。眼科学研究课题应具有明显的创新性和实用价值。根据本学科多年的研究工作和眼科学应用基础研究和临床应用研究的需要,目前的研究方向主要有五个:(1)眼内新生血管疾病,主要研究年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变;(2)眼外伤,主要以研究眼球外伤的病理生物学及临床防治,眼战伤视网膜损伤及其救治,视神经损伤、视网膜节细胞存活及轴突再生;(3)眼内细胞增生及调控,主要以研究增生性玻璃体视网膜病变为主;(4)白内障病因及发病机制,主要研究白内障发生机制,包括波形蛋白转基因小鼠模型、年龄相关性白内障相关基因的筛选及功能研究等(5)角膜移植及角膜缘干细胞移植,主要从事角膜移植排斥反应发生机制及骨髓干细胞诱导分化为角膜细胞的相关研究。
建科以来先后开展各种新技术几十种,开发新药10余种;目前科室工作人员104名,在编人员18名,形成以主任、教授,副教授、主治医师及中青年骨干为主的学术梯队。主系列人员16人,高级职称9人,中级职称7人。平均年龄35岁。其中博士后2人,博士14人。在中青年医师中,已有8人出国研修。承担国家及省部级课题44项。近年承办国家、省部级、军队继续教育学习班及学术会议20余次。培养博士后1名,博士研究生56名,硕士研究生157名。每年平均培养军队和地方眼科专科进修医师15~20名。
眼科现有学科专业设置包括:视光学组、角膜病及眼表疾病学组、白内障学组、青光眼学组、玻璃体视网膜及眼底激光学组、眼外伤学组、眼眶疾病及肿瘤学组、眼部整形及美容学组。可以开展各种复杂眼病的诊断和手术、激光、药物治疗,其中包括:(1)复杂眼外伤救治:治疗眼前后节联合损伤、眼爆炸伤、复杂外伤性视网膜脱离、中重度眼球破裂2000例以上,有效率76%;(2)复杂眼底病玻璃体显微手术:可治疗各类复杂视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、各种增生性视网膜血管性病变、玻璃体积血等;(3)脉络膜新生血管性疾病的诊断和治疗:2001年在军内率先(西北首家)开展TTT新技术,又于分别2003年和2005年在军内较早开展LCRVA和PDT新技术;(4)白内障超声乳化和人工晶状体植入手术、青光眼治疗;(5)眼科整形及美容、眼部肿瘤、眼眶手术等;(6)角膜病治疗,包括羊膜移植、干细胞移植、板层和全层角膜移植手术的开展,治疗各类复杂角膜疾病1000余例;(7)屈光性准分子激光手术和视光学矫正等。(8)眼底病诊断、激光及葡萄膜炎的免疫抑制治疗等。
进入21世纪人类视功能的保护与改善将成为世界关注的重点,眼科将发展为重要的手术学科之一。白内障、青光眼及糖尿病性视网膜病变等等常见的、严重的致盲眼病的防治重点,将逐步由城市转向农村。眼科领域现代化检测手段及计算机技术的广泛应用将促进国际性的学术交流。面对新的形势,本学科将本着医教研综合发展,突出医疗特色和主要科研方向,保持适度规模和发展活力,逐步建成现代化眼科医院和眼科研究所。在学科人才、医疗特色、设备、规模和现代管理等方面,达到发达国家大学眼科的水平。目前主要从以下几个方面加强学科建设:(1)突出我科眼外伤救治特色,大力开展复杂眼外伤的救治,进行玻璃体手术治疗外伤性玻璃体积血、视网膜脱离等疑难病例;(2)进行脉络膜新生血管的临床研究,采用光动力治疗、经瞳孔温热疗法、眼内激素注射等多种方法,治疗脉络膜新生血管性疾病;(3)加快视觉电生理检查的发展:更新常规视觉电生理检查仪器设备,加强多焦视觉电生理的研究与应用;(4)加强白内障手术技术力量,大力开展白内障超声乳化手术,进一步提高手术成功率,减少并发症;(5)扩大角膜移植宣传力度,吸引病源,加强眼库建立和开发角膜中期保存液;(6)扩大科研思路,开展临床新业务,已开展或预期开展的临床新业务包括:光动力治疗脉络膜新生血管、甲氨喋呤治疗葡萄膜炎、视网膜脉络膜血管激光吻合治疗视网膜中央静脉阻塞、有晶体眼的人工晶体植入等;(7)在以上临床工作基础上,加深相关疾病的基础研究,包括眼外伤研究、眼内细胞增生与调控、眼内新生血管疾病研究、白内障发病机制的研究、角膜移植免疫排斥反应的研究等工作。
目前国内眼科领域呈现出基础科研和临床治疗水平飞速发展、竞争激烈的局面,面对新世纪,我们既感到任重道远,又深感机会难得,抓住时机,勇于创新,我院眼科将有非常良好的发展前景。我们的优势是:(1)学科、学术带头人具有高水平的科研究背景和较强的临床攻关能力;(2)学术梯队实力强,富有活力,有后劲;(3)医疗规模和特色显著,效益好,能实现自我持续发展;(4)科研方向明确,基础扎实,具备条件;(5)培养专科和高级人才的能力强;(5)与国外一流大学眼科交流频繁,科研互助有力推动了学科科研水平与国际先进水平接轨。我们有信心在“十二五”期间能够抓住机遇,奋力拼搏,为眼科学事业的发展做出新的贡献。

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